北京福彩快三官网

北京福彩快三官网北京福彩快三官网有限北京快三开奖结果走势图 欢迎您!

创伤、肢体矫形技术解决方案的专业技术服务商

多年研发小儿骨科足踝外科肢体矫形产品手术器械

全国服务热线

400-098-2859

您现在的位置:首页 » 新闻动态 » 行业新闻

老年股骨颈骨折治疗研究进展

文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-09-12 09:13:52

来源:中国修复重建外科杂志2019年8月第33卷第8期


股骨颈骨折是困扰老年人的一大健康问题,老年患者在股骨颈骨折后3个月内死亡率高达13.5%。老年患者常合并多种全身性疾病,骨折后并发症也较多,并且股骨颈部位的解剖和血运都比较特殊,这些因素增加了老年股骨颈骨折治疗难度。临床医师可以根据患者股骨颈骨折的类型、骨质量情况、年龄、合并内科疾病、全身状况等选择保守治疗或手术治疗。保守治疗主要是卧床休息和予以适当牵引;手术治疗包括原位固定、闭合或开放复位内固定、人工半髋关节置换术和人工全髋关节置换术等。本文旨在总结老年股骨颈骨折的治疗方法和进展,以及多学科综合诊疗(MDT)模式在老年股骨颈骨折治疗中的应用,为临床医师选择和制定有效治疗方案提供参考。


非移位型骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)


保守治疗    非移位型骨折虽然对位关系正常、损伤较轻,但稳定性差,嵌插型骨折的骨折端嵌入松质骨中,常伴轻度内翻,嵌插部位不稳定。临床医师可选择保守治疗和手术治疗,手术治疗是目前主流治疗方式。保守治疗可以避免手术带来的风险,降低治疗费用。但保守治疗后常发生骨折继发移位。初次就诊时被误诊为GardenⅠ型骨折的患者发生骨折继发移位的风险比确诊为GardenⅠ型的患者高3倍,另外,有骨质疏松病史的患者骨折继发移位风险也较高。因此,保守治疗前需仔细考虑患者情况,根据Garden分型标准作出准确诊断。一般GardenⅠ型骨折患者可以采用保守治疗,但需告知患者有骨折继发移位的风险。针对GardenⅡ型股骨颈骨折,手术治疗可能是更好的选择。由于非移位型股骨颈骨折也表现出不同程度的移位,并不是完全不移位、稳定的骨折,因此与单纯应用Garden分型相比,使用髋关节三维重建和建模配合Garden分型标准评估GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的效果更优,而单纯使用Garden分型诊断非移位型股骨颈骨折存在一定的局限性。


手术治疗    与保守治疗相比,手术治疗老年非移位型股骨颈骨折,患者的髋关节功能恢复和骨折愈合情况都更好,住院时间较短,股骨头缺血性坏死等并发症和骨折继发移位发生较少。手术是治疗老年非移位型股骨颈骨折的较优选择,手术治疗主要包括内固定和人工关节置换术。内固定治疗老年非移位型股骨颈骨折效果好,患者满意度和生活质量均较高,疼痛较少,但再手术率较高(20%)。人工关节置换术并发症少,再手术率低,早期功能恢复好,但手术时间较长、术中出血量较多,对于老年患者来说术中风险较高。


内固定治疗 ①闭合复位和内固定时机:对于有轻微移位的GardenⅠ、Ⅱ型骨折,内固定治疗前可进行闭合复位,经充分复位的患者再手术率低于未充分复位的患者。进行充分复位后应尽早进行内固定手术。Kim等对患者接受内固定手术的时机进行了研究,58例平均年龄74岁的患者中,入院24h内接受内固定手术的患者术后1年死亡率仅4.7%,低于入院24h后接受内固定手术的患者(13.3%);入院48h内完成内固定手术的患者术后1年死亡率为6.9%;72%的患者术后行走能力恢复到损伤前水平。因此,股骨颈骨折发生后,尽快进行内固定治疗可获得满意的临床效果,并能降低骨折不愈合和股骨晚期节段性塌陷等并发症发生的风险。②内固定物选择:内固定手术使用的植入物种类较多,现仅介绍目前常用的空心螺钉、松质骨螺钉、动力髋螺钉、Targon系统、新型动力锁定钢板和全螺纹无头加压螺钉。


空心螺钉:使用AO空心螺钉进行内固定,操作简便、手术时间短、出血量少,是股骨颈骨折内固定的首选方法。Chen等对37例80岁以上的非移位型股骨颈骨折患者采用空心螺钉内固定治疗,术后2年随访显示,初次内固定术后6个月总愈合率为94.59%,空心螺钉治疗股骨颈骨折总成功率为83.78%。Lee等进行的回顾性研究表明,多枚空心螺钉组创面切口、术中失血量明显小于动力髋螺钉组,住院时间也更短;多枚空心螺钉组与动力髋螺钉组在髋关节评分、术后6个月骨愈合率、愈合时间以及股骨头缺血性坏死等并发症发生率方面无差异,两组总成功率也无显著差异。使用多枚空心螺钉固定后,10%的患者术后2~24个月(平均9个月)再次接受了人工全髋关节置换术,翻修原因主要是内固定失败、骨折不愈合和股骨头缺血坏死;高频率的翻修与老年人骨质差、骨质疏松程度较重和手术技术等因素有关。但总体来说,空心螺钉是治疗80岁以上非移位型股骨颈骨折患者的一种简单、安全的方法。


松质骨螺钉:松质骨螺钉固定是一种安全、有效的手术方法,接受松质骨螺钉治疗后,患者活动恢复良好,疼痛较少,骨不愈合率低。Lee等对116例老年患者进行回顾性研究显示,松质骨螺钉固定术后2年,85%患者恢复至伤前活动水平,90%患者无疼痛。Manohara等的回顾性研究发现,90%患者术后可以独立行走,20%患者在运动时感到疼痛,骨不愈合率3%。Chiu等的研究显示非移位型股骨颈骨折患者接受松质骨螺钉治疗后,骨不愈合率仅2%。


动力髋螺钉:动力髋螺钉治疗老年非移位型股骨颈骨折效果良好、并发症少、再手术率低。与空心螺钉相比,接受动力髋螺钉的患者术后1年Harris评分更高(P<0.05),再手术率更低(P<0.05)。Watson等对62例接受动力髋螺钉或松质骨螺钉治疗的患者进行了对比研究,两组均有6例死亡(19.3%);动力髋螺钉组再手术率(3.2%)低于松质骨螺钉组(10.3%)。除单独应用外,动力髋螺钉还可联合抗旋螺钉应用。在年轻患者中,动力髋螺钉联合抗旋螺钉取得了良好效果,但能否帮助老年患者取得良好预后依然存在争议。Makki等对平均年龄70岁的老年患者研究显示,与单独应用动力髋螺钉相比,动力髋螺钉联合抗旋螺钉并未降低股骨头缺血性坏死发生率和翻修率。


Targon系统和新型动力锁定钢板:最近研究显示,非移位型股骨颈骨折患者使用Targon系统固定后,术后并发症发生率较低。与传统螺钉相比,Targon系统在翻修率、股骨颈头部碎片的沉降等方面均有更优的表现。与空心螺钉固定治疗相比,接受Targon系统治疗的非移位型股骨颈骨折患者,其术后1年内行翻修手术的风险可降至4.7%。与动力髋螺钉相比,使用Targon系统固定后,股骨颈头部碎片的沉降更少,因固定失败而接受人工半髋关节置换术也更少。除了Targon系统,也有临床医师使用新型的植入物——动力锁定钢板。vanWalsum等使用该钢板内固定治疗老年非移位型股骨颈骨折,149例中仅有6例固定失败,失败率低。


全螺纹无头加压螺钉:对于非移位型股骨颈骨折,采用空心螺钉或动力髋螺钉进行内固定是目前被广泛接受的治疗方法。但是多数患者术后出现了股骨颈短缩,导致髋内翻、步态功能恢复不佳。最近一项研究表明,相比部分螺纹空心螺钉,全螺纹无头加压螺钉可以提供稳定的固定,但无法避免股骨颈短缩。该项研究中,50例平均年龄72岁的非移位型股骨颈骨折患者接受了部分螺纹空心螺钉或全螺纹无头加压螺钉固定治疗。在骨折愈合前,两组股骨颈长度均显著短缩并且短缩程度无显著差别。术后两组股骨颈干角均呈下降趋势,内翻明显增加,组间无显著差异。该作者认为,全螺纹无头加压螺钉不能防止固定后股骨颈短缩。


③动态MRI与手术选择:内固定治疗存在两个主要并发症,骨折部位不愈合和股骨头晚期塌陷。骨折部位不愈合可行翻修手术予以治疗,而股骨头缺血性坏死和晚期塌陷的后果则更为严重。研究表明,69岁及以下患者使用经皮螺钉治疗非移位型股骨颈骨折后,发生股骨头缺血性坏死的风险增加。术前牵引也会增加患者术后发生股骨头缺血性坏死的风险。股骨头血流灌注是影响股骨颈骨折后骨愈合的一个重要因素,Morimoto等利用动态MRI增强积分彩色图对股骨头血流灌注情况进行研究,并对不同灌注状态的股骨头进行分型:A型,骨折区颜色与健侧股骨头区一致,提示它们的血流灌注相同;B型,骨折区颜色比健侧股骨头区暗,表明血流灌注减少;C型,骨折区为黑色,表示该区完全不存在灌注。所有患者均行3枚空心螺钉内固定,术后A、B、C型骨不愈合率分别为0、6.7%、50.0%,股骨头塌陷率分别为0、4.4%、0。对于C型老年患者,首次治疗时应考虑进行人工关节置换,尽量避免二次翻修手术。


人工半髋关节置换术 虽然选择不同类型的内固定治疗非移位型股骨颈骨折已取得广泛共识,但也有学者发现,75岁以上高龄股骨颈骨折患者内固定治疗的翻修率及并发症、骨不连、延迟愈合率均高于人工半髋关节置换术治疗,功能预后也更差。Lu等对85~100岁的GardenⅠ、Ⅱ型患者接受人工半髋关节置换术和内固定治疗的效果进行了随机对照研究,在纳入研究的78例患者中,半髋关节置换组再手术率仅5.41%,明显低于内固定组的21.4%;Cox比例风险回归模型结果提示,只有手术方式对再手术的发生有显著影响;两组患者的生存时间和术后5年时平均Harris评分无显著差异;但在早期随访中,半髋关节置换组髋关节功能优良率明显高于内固定组。人工半髋关节置换术后并发症少,再手术率低,早期功能恢复好,是治疗高龄非移位型股骨颈骨折良好选择。


移位型骨折(GardenⅢ、Ⅳ)


和非移位型股骨颈骨折相比,移位型股骨颈骨折损伤较严重,骨折端不稳定,其不愈合率和股骨头缺血性坏死发生率也较高。因此,患者如无手术禁忌,均应采取手术治疗。人工关节置换术是目前老年移位型股骨颈骨折的常规治疗方法,术后患者可以尽早活动肢体和部分负重,有利于防止骨折并发症,尤其是全身并发症。人工关节置换术分为全髋关节置换术和半髋关节置换术两种,目前对于老年移位型股骨颈骨折患者,尤其是80岁以上超高龄患者应该作何选择,仍无统一观点。


人工全髋及半髋关节置换术    Sonaje等对42例老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者进行前瞻性研究发现,40例平均年龄65岁的患者在接受人工全髋关节置换术或双极人工股骨头置换术后,人工股骨头置换组患者术后2年改良Harris评分与人工全髋关节置换组并无差异,但术中出血量明显更少,手术时间更短,更具成本效益。一项随访长达5年的随机对照研究也得出了类似结论:在术后1年和5年的随访中,人工全髋关节置换术和人工股骨头置换术在改良Harris评分、假体翻修率、并发症发生率和死亡率方面无差异;随访期间,人工股骨头置换术后假体脱位率显著小于人工全髋关节置换术。使用聚碳酸酯-氨基甲酸酯髋臼组件的人工全髋关节置换术虽然带来了更好的生物相容性和略好的功能恢复,但使用该髋臼组件的患者术后1年和2年随访中疼痛评分和翻修率均显著高于人工半髋关节置换术。


但也有学者表示人工全髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折,患者髋关节功能和生活质量更好,术后患者髋关节功能Harris评分、欧洲五维健康量表(EQ-5D)评分均优于人工半髋关节置换术患者,并且随着时间推移,功能恢复得更好。除了髋关节功能和生活质量外,接受人工全髋关节置换术的患者术后24个月时简明健康调查量表(SF-36量表)、心理健康评分、美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数评分(WOMAC)也都显著优于人工半髋关节置换术患者;两者并发症发生率相似。为了降低人工全髋关节置换术中出血量和缩短手术时间,有学者开始进行微创人工全髋关节置换术。通过限制手术范围来减少手术损伤,减少患者失血、疼痛和肌肉损耗,不仅缩短了手术时间和住院时间,还可以降低假体脱位风险,有利于术后康复。人工全髋关节置换术带给患者更好的短、中期功能恢复和生活质量,疼痛也更少,而且不增加并发症发生率。人工半髋关节置换术中出血少、手术时间短,对于高龄患者,特别是80岁以上的超高龄患者更安全。考虑到人工半髋关节置换术费用低于人工全髋关节置换术,该术式可作为发展中国家老年股骨颈骨折患者手术治疗的首选术式。


骨水泥型和非骨水泥型人工关节置换术    在人工关节置换术中应选用骨水泥型或者非骨水泥型假体也未达成共识。骨水泥型人工股骨头置换术的手术时间较非骨水泥型更长,出血量更大,住院时间两者无差异。与非骨水泥型假体置换术相比,骨水泥型假体置换术后4、12、24个月患者Harris评分、肌肉骨骼功能评分简表(SMFA)、EQ-5D评分和健康调查12条简表(SF-12)评分均更优,术后48个月时两者之间无差异。骨水泥型假体置换术后5年患者Harris评分低于非骨水泥型假体置换患者,而两者Barthel指数、EQ-5D评分及死亡率无统计学差异。


人工关节置换术后主要并发症为脱位与假体周围骨折。相较于非骨水泥型假体置换,骨水泥型假体置换患者髋关节相关并发症更少,可能与假体周围骨丢失更少有关。Vidović等的研究发现,骨水泥型假体置换患者骨密度减少趋势较非骨水泥型假体置换更小,特别是Gruen2、3、4区。移位型股骨颈骨折患者在接受人工关节置换术后有较好的功能恢复,并发症也少。骨水泥型假体置换提供了更好的短期功能结果和更少的假体周围骨丢失;非骨水泥型假体置换较短的手术时间和较少的术中出血量对于老年股骨颈患者有益,但后期股骨假体周围骨折的风险大大增加。对于老年移位型股骨颈骨折患者,两种关节置换术均可使用,效果良好,但考虑到非骨水泥型假体置换主要通过骨长入达到生物学固定,而高龄患者骨质疏松较普遍,骨长入所需时间、患肢负重及其他条件更多。因此,骨水泥型假体置换更适合老年移位型股骨颈骨折患者。


单极和双极型假体    人工半髋关节置换术选用假体有单极和双极两种,双极型假体的股骨头与股骨柄分离,具有2个可以活动的关节,可提供更大的活动范围,减少髋臼磨损。接受单极型或双极型半髋关节置换术的患者,术后48个月时Harris评分、步行能力、耐力和疼痛无差异。并发症方面,单极型半髋关节置换术后患者髋臼缺损发生率、假体脱位率均高于双极型,但因复发性脱位而翻修的发生率两者间无差异。Kanto等对接受单极型或双极型半髋关节置换术的患者进行了随机对照研究,175例平均82岁的患者中,双极组和单极组的翻修率分别为2%和3%;30d总死亡率为6%,90d为9%,12个月为16%,5年为53%,两组间死亡率无差异。单极型和双极型人工股骨头置换术均能为老年患者提供较好的髋关节功能和中期低翻修率,使用双极型假体的患者髋臼缺损发生更晚;单极型假体可有效减少创伤髋关节的外展和内旋,且成本更低。与骨水泥一起使用时,单极型假体可用于活动能力较弱的老年患者。


人工关节置换术的手术入路    除了髋关节组件的选择外,手术入路的选择也会对患者的功能恢复和疼痛产生影响。目前常用的手术入路有髋关节前侧入路、外侧入路、后侧入路及外侧前入路。髋关节前侧入路与外侧入路相比,术后5d患者活动度更好,术后16d患者疼痛较轻,影像学结果无显著性差异。后侧入路与外侧入路相比,假体脱位风险增加了8倍,复发性假体脱位的风险更高;后侧入路的潜在优势尚未得到证实,建议不宜使用后侧入路。前侧入路与外侧前入路(改良Hardinge入路)相比,手术时间显著延长,因此并发症也较多,术后患者疼痛显著增加;术后6个月时两种入路间Harris评分无显著差异。手术入路的选择与术后并发症密切相关,但并不决定术后患者早期髋关节功能。


MDT


老年患者骨折前多已患有脑梗死、糖尿病、高血压等全身性内科合并症,伤后长时间卧床易导致压疮、肺炎等并发症;且老年患者群体复杂特殊,存在生理功能和储备不同程度下降、部分功能残缺、多种慢性病并存,多重用药引起的药物相互作用和不良反应,以及易受心理、家庭和社会等多种环境因素影响的特点。因此,老年髋部骨折患者不仅需要创伤骨科针对骨折尽早手术,还需要老年科、重症医学科、麻醉科、康复科等多学科合作,为老年患者提供全面合理的治疗与预防保健服务,最大程度地维持和恢复患者的功能状态和生活质量。而传统的骨科病房-老年科会诊模式沟通不畅、工作效率较低,并不能有效地组织各学科开展工作。为了解决传统医疗模式和老年股骨颈骨折患者特点之间的矛盾,基于创伤骨科和老年科等的MDT应运而生。


Loizzo等发现,MDT可以有效减少患者的术前等待时间和住院时间。研究表明,实施MDT和标准化临床路径后,患者住院后48h内手术比例由8%上升至50%,1周内手术比例由70%上升至99%。MDT显著降低了患者术后内科并发症发生率。与接受传统治疗的患者相比,接受MDT治疗的患者并发症发生率下降7%,深静脉血栓形成发生风险更低,严重并发症发生率下降5%,30d内再入院率下降了14%(P=0.001)。治疗模式改变后,患者的营养状况也得以改善。Bell等对接受传统治疗和MDT治疗的患者进行了前瞻性对照研究,发现MDT的营养护理减少了患者的摄入障碍,增加了患者24h总能量和蛋白质摄入量,减少了住院期间的营养恶化。


此外,MDT治疗还降低了老年人在髋部骨折手术后出现持续性抑郁症状和谵妄的可能性。与接受传统治疗的患者相比,接受MDT治疗的老年患者持续抑郁的风险显著降低,患者出院后6个月认知功能受损的可能性降低75%。一项随机对照研究结果显示,与接受传统治疗的患有认知障碍的老年髋部骨折患者相比,接受MDT治疗的患者尿路感染、营养不良和谵妄等术后并发症显著减少,术后4个月有较多患者恢复了骨折前的独立室内步行能力,术后12个月较多患者恢复了骨折前的日常生活活动。多学科协作下评估和康复计划有效减少了痴呆患者的术后并发症,并改善了其功能恢复。除MDT模式外,加速康复外科(ERAS)也在老年股骨颈骨折的治疗中发挥了重要作用。多模式镇痛、炎症控制、血液管理、早期活动、心理疏导等ERAS的研究内容在老年股骨颈骨折围术期全程治疗的应用实践,大大降低了术后并发症发生率,也减少了住院时间和费用,既保障了患者生命健康利益,又节省了医疗支出。


总结


老年非移位型股骨颈骨折中GardenⅠ、Ⅱ型应手术治疗,保守治疗继发移位风险高。移位型骨折则应尽早进行手术,人工关节置换术一次性解决了骨折不愈合、骨坏死的问题,患者也得以更早下床活动,降低了长期卧床引起的肺炎、褥疮等发生风险,提高了患者生活质量;但依然存在假体松动、脱位等并发症。老年患者群体一般基础健康状况不佳,常伴有多种全身性合并症,除针对股骨颈骨折进行治疗外,还需对患者进行全程的合并症管理,MDT可有效减少患者术前等待时间和住院时间、降低内科并发症的发生率、改善患者的营养状况和降低患者死亡率,是目前管理老年股骨颈骨折患者的有效模式。


目前针对80岁以上高龄股骨颈骨折患者,选用人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术的标准仍不明确,临床多依据患者的主观意愿和医师临床经验选择,缺乏可靠的理论依据,需要更多的大样本、多中心随机对照研究,以期为置换术式选择提供更加可靠的理论依据。

联系开为

全国服务热线:
400-098-2859

QQ:3289068429

邮箱:carewayer@foxmail.com

地址:上海市中山西路2025号永升大厦2319-2322室

北京快三开奖结果走势图
关闭

开为小秘书为您服务

咨询热线

400-098-2859